Contact

Vul onderstaand formulier in om een aanmelding te doen.


Gegevens van de verwijzer




Gegevens kind


Geslacht:








Gezinssamenstelling

Hoe is de samenstelling van uw gezin? Wat is de leeftijd van de gezinsleden?

Wat is het beroep van de ouders

Medische voorgeschiedenis

Hoe verliep de zwangerschap en bevalling?

Na hoeveel weken zwangerschap is uw kind geboren?

Is uw kind bekend met een medische aandoening?


Staat uw kind onder controle van een medisch specialist?



Heeft uw kind een ernstige ziekte en/of medisch trauma doorgemaakt?


Is uw kind op het moment van aanmelding goed gezond?

Reden van verwijzing

Waarover maakt u zich zorgen bij uw kind?

Op welke vraag hoopt u een antwoord te krijgen?

Ontwikkelvoorgeschiedenis

Algemeen: Hoe vindt u dat uw kind zich tot op heden heeft ontwikkeld?
(denk aan tempo van ontwikkelen, en eventuele stagnaties in de ontwikkeling zoals van de spraak of de motoriek)


Heeft u zich eerder zorgen over de ontwikkeling van uw kind gemaakt?


Heeft u hier eerder hulp voor gevraagd?


Hoe is de schoolloopbaan van uw kind tot nu toe verlopen?
(denk aan schooltype, eventuele doublures, welke klas/groep)

Psychologisch onderzoek

Is bij uw kind al psychologisch onderzoek verricht?


Wat was de reden en wat was de conclusie van het onderzoek?

Het contact met uw kind

In hoeverre zijn er bijzonderheden bij uw kind waarmee in het contact rekening gehouden moet worden?
(u kunt hierbij denken aan bijzonderheden in contact name, functionele beperkingen, hulpmiddelen die het kind gebruikt, angsten, fascinaties e.d.)

Functionele beperking

Is er bij uw kind sprake van een functionele beperking?
U kunt meerdere antwoorden aanvinken.

Overige opmerkingen